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ICC 2019丨于世勇:肺动脉高压合并右心功能不全的治疗策略

发布日期: 2019-08-11浏览次数:

  肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension, PAH)是由多种已知或未知原因引起的肺动脉压异常的一种病理生理状态,使肺部的血液循环发生血流动力学上的变化。PAH可以引起右心压力负荷增加,进而引发右心的功能不全甚至衰竭。近年来,肺动脉高压合并右心功能不全(PAH-RHF)的治疗策略是临床医师关注的热点问题。2019年8月1—4日,在哈尔滨召开的第十四届冰城心血管病学术会议(ICC 2019)上,来自陆军军医大学新桥医院的于世勇教授就这一话题做了精彩演讲。

  PAH的血流动力学诊断标准为:海平面、静息状态下,右心导管测量平均肺动脉压(mPAP)≥25 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。肺动脉压力与肺高压严重程度相关,但并不是评估预后的唯一指标。尤其在PAH的终末期,右心功能明显出现障碍时,肺血管阻力(PVR)持续升高,而肺动脉压力反而下降(见图1)。PAH患者功能分级(FC)高低与预后相关,高清配图和优质PPT模板这回全部帮你搞定了。目前常用的评价方法为纽约心脏病学协会心功能分级(NYHA-FC)。NYHAⅠ/Ⅱ级者生存期为58.6个月,NYHA Ⅳ级者生存期仅为6个月,预后堪比恶性肿瘤(图 2)。其他影响PAH患者生存的因素还包括6分钟步行试验(6MWD)、右心室压力、混合静脉血氧饱和度等。杀一头规律公式活动内容有知名彝族音乐人齐聚,

  由于左室压力较右室高,因此在横断面上表现为新月形。当发生肺动脉高压时,右心室(RV)压力超负荷,导致RV肥厚、扩张。临床上常用的右心功能评价方法有超声心动图、磁共振成像(MRI)、右心导管术(RHC)和生物标记物。目前MRI已成为评价心脏功能的“金标准”, MRI在成像技术上具有较好的三维立体性、测量准确性好、重复性好等优点,其评价指标有右室射血分数、右室每搏输出量、右室容积等。生物标记物主要包括N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)和肌钙蛋白T,二者在PAH-RHF患者的诊断、指导治疗方面也起到了重要的作用。

  地高辛可增加PAH-RHF患者心排量,降低去甲肾上腺素水平。主要的适应证有以下三点:①心输出量CO低于4L/min或CI低于2.5L/min/m2是应用地高辛的绝对指征;②RV明显扩张、基础心率>100bmp、心室率偏快的心房颤动等均是应用地高辛的指征;③低氧状态下需警惕地高辛中毒。

  多巴胺、多巴酚丁胺可增强心肌收缩力和心输出量,多巴酚丁胺较多巴胺可更明显地改善心衰患者血流动力学,但二者均不能改善严重PAH患者预后。米力农和左西孟旦都可在增加CO的同时,降低PVR,不增加心肌耗氧量。

  降低右室后负荷,纠正可能增加肺血管阻力的因素,如呼吸衰竭、低氧及交感神经过度激活等。

  依前列醇对各类PAH患者有明显疗效,可降低PVR、改善心功能及远期生存率。但心功能Ⅳ级的PAH患者起始注射依前列醇常诱发血流动力学障碍,需要正性肌力药物对抗其产生的不良反应。循证医学研究提示,初始联合治疗应成为重症PAH患者(FCⅢ/FCⅣ)的治疗原则。

  房间隔造口术可在心房间增加从右至左的分流,降低右侧房室的压力,提高左室前负荷和心输出量。在术前进行风险评估可以降低死亡率,若PAH终末期患者平均右房压>20 mmHg,静息室内空气的氧饱和度<85%,应避免行房间隔造口术。

  ECMO用于体外呼吸支持、心脏支持。当患者对常规治疗无效时,ECMO可以承担气体交换任务,使肺处于休息状态,为患者的进一步治疗及康复获得宝贵时间。近年来,“清醒”ECMO是一种具有前景的过渡策略,可以避免出现全麻、长期插管及机械通气相关的并发症。